פסיכותרפיה היא תהליך בעל עוצמה רגשית גבוהה מאוד. זה נהיה, כמעט תמיד, מעניין ובעל משמעות רבה יותר מפגישה לפגישה. המטפל והמטופל הופכים קרובים, כמו שותפים למסע, כמו חברים. הם עוברים ביחד חוויות ראשוניות, חוויות של גילוי, של כאב ושל הנאה. חווים מגוון של רגשות: אוהבים ושונאים, מעריצים ומשפילים, מחזרים ודוחים. לפעמים בו זמנית, לפעמים לסירוגין.
הקליניקה היא המקום שבו הכל מכוון לאמת. שאפשר לשאול בו על הכל, לדבר על הכל. לא צריך להתאפק, לשקול, להיות כפופים לנורמות של “נעים ולא נעים”, של חדירה לגבולות, לתחומי הפרט. לא צריך לעשות רושם או לשמור סודות.
הנאמנות של המטפל ושל המטופל היא לאמת הפנימית. אין כאן שאלה של נכון או לא נכון. מי שמרגיש שהתעללו בו, גדל בסביבה מתעללת. זו החוויה שלו, זו האמת שלו. הפסיכולוג מטפל, הוא אינו שופט. האמת עבורו היא האמת הפנימית. גם אם המטופל בודה אותה מלבו, הוא עושה זאת מתוך צורך שאותו, עם הזמן, ניתן להבין. הטיפול עוסק בסובייקטיבי, באישי.
המציאות פולשת לחדר הטיפול רק במצבים חריגים, כמו קטינים שנמצאים בסיכון או תוכניות ממשיות להתאבדות, אבל אלה מקרים חריגים מאוד.
בראשית דרכה של הפסיכותרפיה מקובל היה לחשוב שהמטפל צריך להישאר עלום, נייטרלי ואנונימי. עליו להיות “לוח חלק” שעליו יוכל הפציינט להשליך את עולמו הרגשי, תוך מינימום הפרעות והסחות. בתוך מצב כזה, מה שהפציינט תופס כנובע מהמטפל הוא תמיד השלכה שלו, משהו מעולמו הפנימי, דפוס שמכונה “העברה”. כדי להבטיח את התהליך הזה אומנו המטפלים בגישה הפסיכואנליטית לשמור על שלושת כללי היסוד: הינזרות, נייטרליות ואנונימיות. משמעות ההינזרות היא שהמטפל לא מספק את צורכי המטופל אלא שואף לחקור אותם, לפרש ולנתח. הוא גם לא שואף לקבל סיפוק מהמטופל, אלא נשאר נאמן כל העת למתן פירושים לחומר שעולה בטיפול. המטפל לא מייעץ או מבטא דעות עצמאיות, אלא שומר על נייטרליות כלפי המטופל והתכנים שהוא מעלה. כל התשובות צריכות לנבוע מעולמו הפנימי של המטופל. כמו כן, מנסה המטפל לשמור על אנונימיות מלאה ככל האפשר, למשל נמנע מלענות לשאלות ישירות לגבי עצמו, כדי לאפשר מקסימום עמימות שהיא המעודדת השלכה של תכנים פנימיים. במידה ועולים אצל המטפל רגשות חזקים כלפי המטופל, הם מפורשים כהעברה נגדית: המטפל נכשל בשמירה על עקרונות היסוד, הוא מושפע מהקונפליקטים הלא פתורים שלו עצמו. הפתרון למצב זה הוא המשך קבלת טיפול והדרכה למטפל.
כבר בימי פרויד היו פסיכואנליטיקאים שלא קיבלו את הגישה הזו, הבולט ביניהם היה סנדור פרנצי, מהחשובים שבין ממשיכי דרכו של פרויד. לטענת פרנצי, יש לתת מקום מרבי לחוויית המפגש, לכן עקרונות היסוד שהוזכרו אינם ישימים ואינם די אנושיים. הוא נחשב בשעתו ליוצא דופן. כיום מעריכים מאוד את תרומתו, את המקום של הרגש והייחודיות במפגש הטיפולי.
ממשיכי פרויד אחרים, כמו מלאני קליין, פיתחו והקצינו את עקרונות היסוד. לפי הגישה של קליין, הסביבה אינה הגורם לתופעות נפשיות. האדם מוּנע על ידי מערכת של פנטזיות ודחפים ראשוניים, מולדים, אותם עליו לווסת כדי להסתגל לסביבה. האמצעי הטיפולי האולטימטיבי לכן הוא הפירוש: קישור בין חלקי הלא מודע, הדחף, הפנטזיה וההתנהגות, באופן שיצור תובנה שתוביל לשינוי.
חריגה מהותית מהקו הזה נבעה מהתחזקות התיאוריות הבינאישיות. גישות אלה ראשיתן בפסיכולוגים של ארצות הברית. הדגש שלהם הוא על תפקיד הסביבה והחברה בעיצוב האישיות ובהתפתחות של הפרעות נפשיות. גישה זו יוצגה על ידי הארי סאליבן, פרידה פרום-רייכמן ואחרים. הפסיכולוגיה האירופית הוקיעה אותם בשעתו כ”שטחיים”, אך כיום יש כבוד רב לפועלם.
גישות אחרות התמקדו ביחסי הורה-ילד כבסיס לעיצוב האישיות. גם גישות אלה מתנגדות לתפיסת טבע האדם ככל-כך אפל ומונע על ידי דחפים, ולתפיסת תפקיד המטפל כמראה, לוח חלק בלבד. דונלד ויניקוט, רופא ילדים שהתמחה בטיפול פסיכואנליטי, היה בין הראשונים שהדגישו את חשיבות האם והסביבה הראשונית של התינוק. הוא טען שאין תינוק ללא אם: תינוק ללא אם לא שורד. לכן, יחידת החשיבה והעבודה צריכה להיות הזוג הזה והתהליכים המורכבים שהוא עובר. באופן דומה, גם המטפל אינו לוח חלק – תפיסת המטופל אותו חייבת להישקל ברצינות ובכבוד. תגובות המטפל לעולם חושפות גם את אישיותו וצרכיו.
מכיוון אחר, גישת הפסיכולוגיה של העצמי, בראשה היינץ קוהוט, פיתחה והעמיקה את השינוי הזה. לפי גישה זו, האדם מתעצב בהתאם לסביבתו. תינוק צריך יחס אמפטי, קשוב וקרוב (המיוצג על ידי האם). יחס כזה נוצר באמצעות יכולת האם לשקף, להחזיר לתינוק את צרכיו ורגשותיו באופן רגיש ומווסת. במקביל, התינוק צריך מודל איתו יוכל להזדהות ושיהווה עבורו בסיס לתחושת יציבות וביטחון (המיוצג על ידי האב). הפרעות נפשיות נובעות מכישלון הסביבה לספק את שני הדברים האלה או את חלקם. בהמשך הוסיף קוהוט גורם שלישי, התאומוּת, הצורך בקשר עם מישהו שהוא “כמוני”.
ככל שהתפתחה התיאוריה הפסיכואנליטית, כך נהיה ברור יותר שהמטפל לעולם אינו לוח חלק ואינו אנונימי. לרגשות המתפתחים בין מטפל ומטופל יש ערך רב שלעולם אין לזלזל בו ואין לפטור אותו כהשלכות בלבד. בין מטפל למטופל יש רשת של קשרים מציאותיים, כמו חוזה העבודה (המטרות המוגדרות של הטיפול, הברית הטיפולית), האינטראקציה בין האישיות של המטופל לזו של המטפל וכן הלאה.
בשנים האחרונות, בעקבות כל התהליכים שהוזכרו, מתגבש הזרם האינטרסובייקטיבי בפסיכותרפיה. גישה זו שוללת את תפיסת המטפל כזה שיודע ואת המטופל כחולה שיש לטפל בו. היא נותנת מקום רב להדדיות במפגש הטיפולי: החוויה והתחושות של המטופל תקפים לפחות כמו אלה של המטפל. הטיפול הוא מפגש של שני סובייקטים. אין לאף אחד מהצדדים בעלות על האמת ועל הידע.
במקביל לכך, גם התיאוריה לגבי מהות האדם ותהליכי ההתפתחות הנפשית השתנתה במידה רבה. מה שנתפס כפתולוגי, לא תקין, בחברה מסוימת, עשוי להיחשב נורמטיבי לחלוטין בחברה אחרת. מכאן, ניתן חופש וכבוד מלא לכל עמדה, נטייה, צורך או אמונה.
הטכניקה הטיפולית, בהתאם לכך, השתנתה אף היא: המטופל הוא שווה ערך למטפל. לכן, אין מקום לנוקשות או דוגמטיות ביחס אליו. למשל, איחור לטיפול אינו בהכרח התנגדות לטיפול. הוא אולי תוצאה של הפרעה בתנועה, ביטוי לקושי של המטופל בהתארגנות עם זמנים, או קושי אחר. כמובן, זה יכול בכל זאת לבטא גם התנגדות לתהליך הטיפול. באופן דומה, אי קבלת פירוש של המטפל אינו בריחה מתובנה – אולי המטפל טועה, אולי לא הבהיר עצמו היטב, אולי אינו מבין את המטופל. אין אמת, אין קביעות מחייבות מראש באשר לאיך צריך להיות או לנהוג.
האחריות לטיפול היא כמובן, עדיין, בעיקר על המטפל, אך לא מתוך עמדה של סמכות או שרירותיות אלא מתוך תהליך הדורש שיתוף מלא של המטופל בכל מחשבה, אמירה, ובוודאי החלטה, הנוגעת אליו. הסמכות המקצועית של המטפל נובעת מהידע שהוא צובר. זה מחייב, מעבר לדרישות הפורמליות של הלימודים התיאורטיים והפרקטיים שכל פסיכולוג קליני מחויב להם, גם טיפול אישי והדרכות. זה שמקנה לפסיכולוג את היכולת לתת טיפול מקצועי. מטפל שאינו עובר טיפול אישי, שאינו נעזר בהדרכות, יתקשה לשמור על מקצועיות ולהתמודד עם העולם הרגשי של המטופל באופן מלא ופתוח.
אחד התהליכים המעניינים והשנויים במחלוקת שהתפתחו בעקבות כל השינויים האלה קשורים למידת החשיפה העצמית של המטפל: בפסיכואנליזה הפרוידיאנית הקלאסית המטפל הוא מוגן. ראשית, לא רואים אותו – המטופל שוכב והמטפל יושב על כסא מאחוריו, מה שמאפשר מידה של ניטרליות ואנונימיות. השיטה הזו עדיין נלמדת ומיושמת במוסדות הפסיכואנליטיים הקלאסיים ויש לה תומכים נלהבים. אולם כיום רבים מעדיפים את דרך העבודה בישיבה זה מול זה על כסאות.
בנוסף, לפי הגישה הקלאסית המטופל מעלה בפגישה כל מחשבה שעולה אצלו (מכונה שיטת האסוציאציות החופשיות) והמטפל מעבד ומפרש אך נשאר עלום מבחינת תגובותיו הרגשיות, לפחות כמיטב יכולתו. הגישה האינטרסובייקטיבית, מאידך, גורסת שאין מקום לחלוקה כזו משום שהיא יוצרת את האשליה של “המטפל כיודע” ועל ידי כך מנציחה את הפסיכופתולוגיה, את אי לקיחת האחריות, את החיפוש אחר האמת מבחוץ, מזה שיודע, מ”אבא”.
הגישה האינטרסובייקטיבית דורשת מהמטפל להיות הרבה יותר נוכח, הרבה פחות מוגן. הוא צריך לשתף בלבטים שלו, ברגשות שעולים בו. הוא אינו יכול להסתתר עוד. זהו תהליך קשה: להיות כל הזמן נמצא, גלוי, אמיתי ככל שניתן, אותנטי, כן. אך במובנים אחרים היא מאפשרת למטפל להיות הרבה יותר חופשי ופתוח ומאפשרת לקשר הטיפולי להיות יותר ממשי וספונטני.
החוויה של להיות מטפל מעשירה ומרתקת. היא נוגעת באינטימיות, מכוונת למפגש מלא עד כמה שניתן בין שני עולמות, זה של המטפל וזה של מטופל. לעיתים, החוויה הזו עלולה להיות גם בלתי נסבלת, חודרנית ומעיקה. המטופלים הופכים לחלק מהותי מההוויה, מהקיום, של המטפל. נדרשת התמסרות מוחלטת ומתמדת. לעיתים, בסוף יום עבודה, הפסיכולוג מוצא עצמו מרוקן, מותש לחלוטין. הוא עמוס בחוויות, בכאב ובזיכרונות קשים מנשוא.
הפסיכולוג, כפי שתיאר זאת וילפרד ביון, הוא במידה מסוימת מעין מיכל: מיכל שלתוכו המטופל מרוקן את עולמו הפנימי, את פחדיו, את מצוקותיו, כדי לקבל אותם אחר כך בחזרה כשהם כבר מעובדים, מעוכלים, ניתנים להבנה. החוויה של להיות מיכל אינה פשוטה ואינה קלה.
גם המפגש האותנטי והמלא בתוך האינטימיות העמוקה הזו אינו פשוט כלל ועיקר. הוא מערב חוויות רגשיות אינטנסיביות, לעיתים מציפות. חוויות של כעס, של רחמים ושל אהבה. חוויות של חוסר אונים, חוויות ארוטיות וחוויות של תשוקה וכמיהה. חוויות של שעמום וריקנות שמאיימu, להשתלט על המרחב הטיפולי, חוויות של בגידה ונטישה.
בחדר הטיפול נפגשים העבר וההווה. לעיתים הפסיכולוג הוא כמו תייר מזדמן. הוא מציץ, טועם, מגיב – והולך. מאידך, לפעמים הוא נשאב לתהומות של ריגוש ושל כאב. בסיום הפגישה, הוא נדרש להתארגן מייד כדי להיות כולו פנוי וקשוב לשינויים, לתהליכים שקרו – וגם למטופל הבא. לשמור את החוויה שזה עתה עבר עד להפסקה, עד לסוף היום, ואז להתפנות אליה, להתמסר אליה, להבין ולעבד – כדי להיות אhתה בצורה אחרת, טיפולית, בפגישה הבאה.
דוגמאות:
יערה הגיעה לטיפול בסמוך למות אימה. לאבד אם זה תמיד נורא, אך כשהאם נפטרת לפני שילדה הספיק באמת לדבר איתה, לגדול ממנה, לכעוס, לפתור, להודות, להיפרד – זה קשה עוד יותר. יערה הייתה יושבת בפגישות ובוכה. כל ניסיון שלי להיות איתה, לדבר, לגעת – נתקל בעוינות קשה. היא כאבה מדי, לא יכלה לפנות לי מקום, לאפשר לי להיות איתה בכאב הזה. מפגישה לפגישה הרגשתי שאני כורעת תחת עומס הכאב של יערה. מצאתי עצמי מחוברת לאבל ולאובדן שאינם שלי, שהם מעבר לחוויה ממשית כזו או אחרת. תחושת הריק וחוסר האונים הלכה והשתלטה גם עליי.
השתדלתי להיות חזקה, להכיל. אבל באחת הפגישות, באופן ספונטני, מצאתי עצמי ממררת בבכי יחד עם יערה. “נשברתי”. לא יכלתי להיות יותר הפסיכולוגית המבינה, הבוגרת. הוצפתי על ידי הכאב. החוויה הזו קרבה מאוד ביני לבינה. אבל עבורי, היא נקודת מפנה גם מבחינת הבנתי את עצמי, את התהליך הטיפולי, את מהות האבל. את המקום בו אובד המרחק בין אנשים.
בסופו של דבר, כפי שאמר הארי סאליבן, כולנו מאוד דומים. כולנו נאלצים להתמודד עם הפחדים והדיכאונות והאובדן והכישלונות. אין חוויה אנושית שבאמת שייכת לזולת, זרה לנו. לא של כמיהה ותשוקה, לא של כעס ורוע. אנחנו יכולים להתחבר לזה או לבלות את חיינו בניסיון להתחמק מהידע הזה, אבל במהותו הוא לא משתנה. אין כאב של מטופל, אין צורך או משאלה או פחד שאיני יכולה למצוא אותם גם בתוך עצמי.
טלי מגיעה לפגישות טיפוליות בדרך כלל כרבע שעה לפני מועד הפגישה. לעיתים היא פוגשת את המטופל שקדם לה, פולשת לפרטיותו, ולפעמים “רק” נגזל ממני החופש של לנוח, להתרווח, לנוע בחופשיות במרחב שלי, בקליניקה. כשהיא מתיישבת, היא בדרך כלל מניחה רגליה על השולחן. אחר כך היא לוקחת טישו וממוללת אותו בידיה, בסוף הפגישה החדר כולו מלא בפירורי נייר.
אני חשה מתח, המרחב שלי נפגע. אבל אני יודעת שאסור לי, בינתיים, לדבר על כך, לפרש. אני יודעת שטלי צריכה להרגיש שאני יכולה להכיל את ה”לכלוך” שלה, את הפלישה. היא מלמדת אותי משהו על החוויה שהיא עוברת, או עברה: אולי אף אחד לא אהב אותה. אולי גם למרחב שלה פלשו, לכלכו. אני צריכה למצוא לכעס שלי מקום בתוכי, בינתיים. אני יודעת שיבוא היום ונוכל לדבר על זה, להבין, לפתוח בינינו את כל הרגשות שאנו צוברות כעת.
ליטל העבירה אותי מבחנים הרבה יותר קשים. טיפלתי בה ארבע שנים, במהלכם כמעט אף פעם לא הגיעה לפגישה בזמן, ביטלה, איחרה, דרשה שאוותר לה ואראה אותה בדיוק מתי שהיא צריכה. תקופות ארוכות לא שילמה לי, או שילמה בהמחאות שחזרו והוחלפו בהמחאות שחזרו אף הן. ניסיתי לדבר איתה שוב ושוב על ההרסנות הזו, על הקושי שלי איתה, לשקף לה שכך עשו לה, שכך היא עושה לכולם ולכן שוב ושוב ננטשת. ניסיתי וניסיתי, ללא הועיל. יום אחד התפרצתי בכעס. אמרתי לה שלא אקבל זאת יותר. שלא אהיה עוד קורבן להתעללות הזו. לא ראיתי אותה יותר.
מאיר מספר לי על הקשר שלו עם אמו. היא הייתה בדיכאון לאחר לידתו. מי שגידל אותו היו מטפלת שנשכרה ואביו. לאחר מספר חודשים אמו התאוששה. מאז הם מנסים לתקן את הקשר. מאיר מתאר לי את הרגישויות שלה, כיצד מאז ומעולם הוא מנסה להגן עליה מפני עצמו, מפני תוקפנותו, צרכיו ודחפיו. כל הזמן בעמדת הילד הטוב, הרגיש. הוא כל כך פוחד פן תיהרס שוב. יודע שאינו אשם במה שקרה, אבל מרגיש אשם, מרגיש רע. כבר בלידה גרם נזק.
למאיר נפש רגישה ומורכבת. ככל שאני מכירה אותו יותר, כך לבי יוצא אליו, הוא מעורר אהדה וחום. אני מרגישה צורך עמוק להיות האם שלא הייתה לו. לנחם אותו, ללטף, להחזיק. אני מנסה להעביר לו את אהדתי במילים, בעיניים, בטון הדיבור. חוששת מעוצמת התחושות שהוא מעורר בי, מרצוני להיות לו לאם. הגבול בין המציאות לפנטזיה מטשטש לרגעים, המופשט מאיים להפוך למוחשי. אני לא יודעת כמה מזה שלי, כמה שלו, מה להעביר אליו, מה לשמור אצלי. מתגעגעת לתיאוריות של פעם שהיו כל כך יותר ברורות. האם אני מגיבה בהעברת נגד אימהית ועלי להיעזר בטיפול בעצמי, בהדרכה? או אולי מאיר גורם לי לאפשר לו את התיקון, את חווית היותו הילד הנבחר והאהוב, החוויה שנגזלה ממנו?
הלמידה, ההדרכה והניסיון הם שעוזרים לפסיכולוג לשרוד את המצבים האלה. אני יודעת שיהיה בסדר, שתהליך של זמן יאפשר לי לדעת מה נכון, מה בשבילי, מה בשבילו. שהנאמנות למאיר ולאמת המשותפת שלנו תנצח, תורה לי את הדרך הנכונה.
